laporan pendahuluan obstruksi usus

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN OBSTRUKSI USUS

A.    PENGERTIAN

Obstruksi usus adalah gangguan pada aliran normal isi usus sepanjang traktus intestinal (Nettina, 2001). Obstruksi terjadi ketika ada gangguan yang menyebabkan terhambatnya aliran isi usus ke depan tetapi peristaltiknya normal (Reeves, 2001). Obstruksi usus merupakan suatu blok saluran usus yang menghambat pasase cairan, flatus dan makanan dapat secara mekanis atau fungsional (Tucker, 1998).

B.     ETIOLOGI

1.      Mekanis

q     Adhesi/perlengketan pascabedah (90% dari obstruksi mekanik)

q     Karsinoma

q     Volvulus

q     Intususepsi

q     Obstipasi

q     Polip

q     Striktur

2.      Fungsional (non mekanik)

q     Ileus paralitik

q     Lesi medula spinalis

q     Enteritis regional

q     Ketidakseimbangan elektrolit

q     Uremia

C.    JENIS-JENIS OBSTRUKSI

Terdapat 2 jenis obstruksi :

1.      Obstruksi paralitik (ileus paralitik)

Peristaltik usus dihambat sebagian akibat pengaruh toksin atau trauma yang mempengaruhi kontrol otonom pergerakan usus. Peristaltik tidak efektif, suplai darah tidak terganggu dan kondisi tersebut hilang secara spontan setelah 2 sampai 3 hari.

2.      Obstruksi mekanik

Terdapat obstruksi intralumen atau obstruksi mural oleh tekanan ekstrinsik. Obstruksi mekanik digolongkan sebagai obstruksi mekanik simpleks (satu tempat obstruksi) dan obstruksi lengkung tertutup ( paling sedikit 2 obstruksi). Karena lengkung tertutup tidak dapat didekompresi, tekanan intralumen meningkat dengan cepat, mengakibatkan penekanan pebuluh darah, iskemia dan infark(strangulasi). Sehingga menimbulkan obstruksi strangulata yang disebabkan obstruksi mekanik yang berkepanjangan. Obstruksi ini tidak mengganggu suplai darah, menyebabkan gangren dinding usus.

D.    MANIFESTASI KLINIK

1.    Mekanika sederhana – usus halus atas

Kolik (kram) pada abdomen pertengahan sampai ke atas, distensi, muntah empedu awal, peningkatan bising usus (bunyi gemerincing bernada tinggi terdengar pada interval singkat), nyeri tekan difus minimal.

2.    Mekanika sederhana – usus halus bawah

Kolik (kram) signifikan midabdomen, distensi berat,muntah – sedikit atau tidak ada – kemudian mempunyai ampas, bising usus dan bunyi “hush” meningkat, nyeri tekan difus minimal.

3.    Mekanika sederhana – kolon

Kram (abdomen tengah sampai bawah), distensi yang muncul terakhir, kemudian terjadi muntah (fekulen), peningkatan bising usus, nyeri tekan difus minimal.

4.    Obstruksi mekanik parsial

Dapat terjadi bersama granulomatosa usus pada penyakit Crohn. Gejalanya kram nyeri abdomen, distensi ringan dan diare.

5.    Strangulasi

Gejala berkembang dengan cepat; nyeri parah, terus menerus dan terlokalisir; distensi sedang; muntah persisten; biasanya bising usus menurun dn nyeri tekan terlokalisir hebat. Feses atau vomitus menjadi berwarna gelap atau berdarah atau mengandung darah samar.

E.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.    Sinar x abdomen menunjukkan gas atau cairan di dalam usus

2.    Barium enema menunjukkan kolon yang terdistensi, berisi udara atau lipatan sigmoid yang tertutup.

3.    Penurunan kadar serum natrium, kalium dan klorida akibat muntah; peningkatan hitung SDP dengan nekrosis, strangulasi atau peritonitis dan peningkatan kadar serum amilase karena iritasi pankreas oleh lipatan usus.

4.    Arteri gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau alkalosis metabolik.

F.     PENATALAKSANAAN MEDIS/BEDAH

1.      Koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit :

2.      Terapi Na⁺, K⁺, komponen darah

3.      Ringer laktat untuk mengoreksi kekurangan cairan interstisial

4.      Dekstrosa dan air untuk memperbaiki kekurangan cairan intraseluler

5.      Dekompresi selang nasoenteral yang panjang dari proksimal usus ke area penyumbatan; selang dapat dimasukkan dengan lebih efektif dengan pasien berbaring miring ke kanan.

6.      Implementasikan pengobatan unutk syok dan peritonitis.

7.      Hiperalimentasi untuk mengoreksi defisiensi protein karena obstruksi kronik, ileus paralitik atau infeksi.

8.      Reseksi usus dengan anastomosis dari ujung ke ujung.

9.      Ostomi barrel-ganda jika anastomosis dari ujung ke ujung terlalu beresiko.

10.  Kolostomi lingkaran untuk mengalihkan aliran feses dan mendekompresi usus dengan reseksi usus yang dilakukan sebagai prosedur kedua.

G.    PENGKAJIAN

1.      Umum :

Anoreksia dan malaise, demam, takikardia, diaforesis, pucat, kekakuan abdomen, kegagalan untuk mengeluarkan feses atau flatus secara rektal, peningkatan bising usus (awal obstruksi), penurunan bising usus (lanjut), retensi perkemihan dan leukositosis.

2.      Khusus :

a.       Usus halus

q       Berat, nyeri abdomen seperti kram, peningkatan distensi

q       Distensi ringan

q       Mual

q       Muntah : pada awal mengandung makanan tak dicerna dan kim; selanjutnya muntah air dan mengandung empedu, hitam dan fekal

q       Dehidrasi

b.      Usus besar

q       Ketidaknyamana abdominal ringan

q       Distensi berat

q       Muntah fekal laten

q       Dehidrasi laten : asidosis jarang

H.    DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1.    Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual, muntah, demam dan atau diforesis.

Tujuan : kebutuhan cairan terpenuhi

Kriteria hasil :

a.       Tanda vital normal

b.      Masukan dan haluaran seimbang

Intervensi :

c.    Pantau tanda vital dan observasi tingkat kesadaran dan gejala syok

d.   Pantau cairan parentral dengan elektrolit, antibiotik dan vitamin

e.    Pantau selang nasointestinal dan alat penghisap rendah dan intermitten. Ukur haluaran drainase setiap 8 jam, observasi isi terhadap warna dan konsistensi

f.     Posisikan pasien pada miring kanan; kemudian miring kiri untuk memudahkan pasasse ke dalam usus; jangan memplester selang ke hidung sampai selang pada posisi yang benar

g.    Pantau selang terhadap masuknya cairan setiap jam

h.    Kateter uretral indwelling dapat dipasang; laporkan haluaran kurang dari 50 ml/jam

i.      Ukur lingkar abdomen setiap 4 jam

j.      Pantau elektrolit, Hb dan Ht

k.    Siapkan untuk pembedahan sesuai indikasi

l.      Bila pembedahan tidak dilakukan, kolaborasikan pemberian cairan per oral juga dengan mengklem selang usus selama 1 jam dan memberikanjumlah air yang telah diukur atau memberikan cairan setelah selang usus diangkat.

m.  Buka selang, bila dipasang, pada waktu khusus seusai pesanan, untuk memperkirakan jumlah absorpsi.

n.    Observsi abdomen terhadap ketidaknyamanan, distensi, nyeri atau kekauan.

o.    Auskultasi bising usus, 1 jam setelah makan; laporkan tak adanya bising usus.

p.    Cairan sebanyak 2500 ml/hari kecuali dikontraindikasikan.

q.    Ukur masukan dan haluaran sampai adekuat.

r.     Observasi feses pertama terhadap warna, konsistensi dan jumlah; hindari konstipasi

2.    Nyeri berhubungan dengan distensi, kekakuan

Tujuan : rasa nyeri teratasi atau terkontrol

Kriteria hasil : pasien mengungkapkan penurunan ketidaknyamanan; menyatakan nyeri pada tingkat dapat ditoleransi, menunjukkan relaks.

Intervensi :

a.    Pertahankan tirah baring pada posisi yang nyaman; jangan menyangga lutut.

b.    Kaji lokasi, berat dan tipe nyeri

c.    Kaji keefektifan dan pantau terhadap efek samping anlgesik; hindari morfin

d.   Berikan periode istirahat terencana.

e.    Kaji dan anjurkan melakukan lathan rentang gerak aktif atau pasif setiap 4 jam.

f.     Ubah posisi dengan sering dan berikan gosokan punggung dan perawatan kulit.

g.    Auskultasi bising usus; perhatikan peningkatan kekauan atau nyeri; berikan enema perlahan bila dipesankan.

h.    Berikan dan anjurkan tindakan alternatif penghilang nyeri.

3.    Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan distensi abdomen dan atau kekakuan.

Tujuan : pola nafas menjadi efektif.

Kriteria hasil : pasien menunjukkan kemampuan melakukan latihan pernafasan, pernafasan yang dalam dan perlahan.

Intervensi :

a.    Kaji status pernafasan; observasi terhadap menelan, “pernafasan cepat”

b.    Tinggikan kepala tempat tidur 40-60 derajat.

c.    Pantau terapi oksigen atau spirometer insentif

d.   Kaji dan ajarkan pasien untuk membalik dan batuk setiap 4 jam dan napas dalam setiap jam.

e.    Auskultasi dada terhadap bunyi nafas setiap 4 jam.

4.      Ansietas berhubungan dengan krisis situasi dan perubahan status kesehatan.

Tujuan : ansietas teratasi

Kriteria hasil : pasien mengungkapkan pemahaman tentang penyakit saat ini dan mendemonstrasikan keterampilan kooping positif dalam menghadapi ansietas.

Intervensi :

a.    Kaji perilaku koping baru dan anjurkan penggunaan ketrampilan yang berhasil pada waktu lalu.

b.    Dorong dan sediakan waktu untuk mengungkapkan ansietas dan rasa takut; berikan penenangan.

c.    Jelaskan prosedur dan tindakan dan beri penguatan penjelasan mengenai penyakit, tindakan dan prognosis.

d.   Pertahankan lingkungan yang tenang dan tanpa stres.

e.    Dorong dukungan keluarga dan orang terdekat.

DAFTAR PUSTAKA

1.             Nettina, Sandra M. Pedoman Praktik Keperawatan. Alih bahasa Setiawan dkk. Ed. 1. Jakarta : EGC; 2001

2.             Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001.

3.             Tucker, Susan Martin et al. Patient care Standards : Nursing Process, diagnosis, And Outcome. Alih bahasa Yasmin asih. Ed. 5. Jakarta : EGC; 1998

4.             Price, Sylvia Anderson. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta : EGC; 1994

5.             Reeves, Charlene J et al. Medical-Surgical Nursing. Alih Bahasa Joko Setyono. Ed. I. Jakarta : Salemba Medika; 2001

laporan pendahuluan NAPZA

LAPORAN PENDAHULUAN

I.       KASUS (MASALAH UTAMA)

Gangguan penggunaan napza

II.    PROSES TERJADINYA MASALAH

Gangguan penggunaan zat adiktif adalah suatu penyimpangan perilaku yang disebabkan oleh penggunaan zat adiktif yang bekerja pada susunan saraf pusat yang mempengaruhi tingkah laku, memori alam perasaan, proses pikir anak dan remaja sehingga mengganggu fungsi social dan pendidikannya. Gangguan penggunaan zat ini terdiri dari : penyalahgunaan dan ketergantungan zat.

Penyalahgunaan zat adiktif adalah suatu pola penggunaan yang bersifat patologis, yang menyebabkan remaja mengalami sakit yang cukup berat dan berbagai macam kesulitan, tetapi tidak mampu menghentikannya. Ketergantungan zat adiktif adalah suatu kondisi cukup berat ditandai dengan adanya ketergantungn fisik yaitu toleransi dan sindroma putus zat.

1. Rentang respon gangguan penggunaan zat adiktif

Rentang respon ini berfluktuasi dari kondisi yang ringan sampai dengan yang berat. Indikator dari rentang respon berdasarkan perilaku yang ditampakkanoleh remaja dengangangguan penggunaan zat adiktif.

Respon adaptif                                                                        Respon maladaptive

 

Gambar 1: Rentang respon penggunaan zat adiktif

1.      Penggunaan zat adiktif secara eksperimental ialah:

Kondisi penggunaan pada taraf awal, disebabkan rasa ingin tahu, ingin memiliki pengalaman yang baru, atau sering dikatakan taraf coba- coba.

2.      Penggunaan zat adiktif secara rekreasional ialah:

Menguunakan zat od saat berkumpul bersama-sama dengan teman sebaya, yang bertujuan untuk rekreasi bersama teman sebaya.

3.      Penggunaan zat adiktif secara situasional ialah:

Orang yang menggunakan zat mempunyai tujuan tertentu secara individual, sudah merupakan kebutuhan bagi dirinya sendiri, seringkali penggunaan zat ini merupakan cara untuk melarikan diri atau mengatasi masalah yang dihadapinya. Biasanya digunakan pada saat sedang konflik, stress, frustasi.

4.      Penyalahgunaan zat adiktif  ialah:

Penggunaan zat yang sudah bersifat patologis, sudah mulai digunakan secara rutin, paling tidak sudah berlangsung selama 1 bulan, dan terjadi penyimpangan perilaku dan mengganggu fungsi dalam peran di lingkungan social dan pendidikan.

5.      Ketergantungan zat adiktif ialah:

Penggunaan zat yang cukup berat, telah terjadi ketergantungan fisik dan psikologis. Ketergantungan fisik ditandai oleh adanya toleransi dan sindroma putus zat. Yang dimaksud sindroma putus zat adalah suatu kondisi dimana orang yang biasa menggunakan secara rutin, pada dosis tertentu berhenti menggunakan atau menurunkan jumlah zat yang biasa digunakan, sehingga menimbulkan gejala pemutusan zat.

2. Faktor pendukung
1. Faktor biologis

a.       Genetic: tendensi keluarga

b.      Infeksi pada organ otak

c.       Penyakit kronis

2. Faktor psikologis

a.       Gangguan kepribadian: anti sosial (resiko relatif 19,9%)

b.      Harga diri rendah: depresi (resiko relatif: 18,8%), faktor social, ekonomi.

c.       Disfungsi keluarga

d.      Orang/ remaja yang memiliki perasaan tidak aman

e.       Orang/ remaja yang memiliki ketrampilan pemecahan masalah yang menyimpang

f.       Orang/ remaja yang mengalami gangguan idetitas diri, kecenderungan homoseksual, krisis identitas, menggunakan zat untuk menyatakan kejantanannya.

g.      Rasa bermusuhan dengan orang tua

3. Faktor social cultural

a.       Masyarakat yang ambivalensi tentang penggunaan dan penyalahgunaan zatadiktif: ganja, alkohol

b.      Norma kebudayaan

c.       Adiktif untuk upacara adat

d.      Lingkungan tempat tinggal, lingkungan sekolah yang terdapat banyak pengedar (mudah didapat: resiko relatif 80 %)

e.       Persepsi masyarakat terhadap pengunaan zat

f.       Remaja yang lari dari rumah

g.      Remaja dengan perilaku penyimpangan seksual dini

h.      Orang/ remaja yang terkait dengan tindakan kriminal

3. Stressor presipitasi
1. Pernyataan untuk mandiri dan dan membutuhkan teman sebaya sebagai pengakuan ( resiko relatif untuk terlibat NAZA: 81,3%)
2. Sebagai prinsip kesenangan, menghindari sakit/stress
3. Kehilangan seseorang atau sesuatu yang berarti
4. Diasingkan oleh lingkungan: rumah, teman-teman
5. Kompleksitas dari kehidupan modern
4. Faktor kontribusi ( resiko relatif 7,9% terlibat penyalah gunaan NAZA)

Seseorang yang berada dalam disfungsi keluarga akan tertekan, dan ketertekanan itu dapat merupakan faktor penyerta bagi dirinya terlibat dalam penyalahgunaan / ketergantungan NAZA, kondisi keluarga yang tidak baik itu adalah :

1. Keluarga yang tidak utuh : orang tua meninggal, orang tua cerai, dll
2. Kesibukan orang tua
3. Hubungan interpersonal dalam keluarga tidak baik
4. Tingkah laku
1. Tingkah laku klien pengguna zat sedatif hipnotik

a.       Menurunnya sifat menahan diri

b.      Jalan tidak stabil, koordinasi motorik kurang

c.       Bicara cadel, bertele-tele

d.      Sering datang ke dokter untuk minta resep

e.       Kurang perhatian

f.       Sangat gembira, berdiam, (depresi), dan kadang bersikap bermusuhan

g.      Gangguan dalam daya pertimbangan

h.      Dalam keadaan yang over dosis, kesadaran menurun, koma dan dapat menimbulkan kematian.

i.        Meningkatkan rasa percaya diri

2. Tingkah laku klien pengguna ganja

a.       Kontrol didi menurun bahkan hilang

b.      Menurunnya motivasi perubahan diri

c.       Ephoria ringan

3. Tingkah laku klien pengguna alcohol

a.       Sikap bermusuhan

b.      Kadang bersikap murung, berdiam

c.       Kontrol diri menurun

d.      Suara keras, bicara cadel,dan kacau

e.       Agresi

f.       Minum alcohol pagi hari atau tidak kenal waktu

g.      Partisipasi di lingkungan social kurang

h.      Daya pertimbangan menurun

i.        Koordinasi motorik terganggu, akibat cenerung mendapat kecelakaan

j.        Dalam keadaan over dosis, kesadaran menurun bahkan sampai koma.

4. Tingkah laku klien pengguna opioda

a.       Terkantuk-kantuk

b.      Bicara cadel

c.       Koordinasi motorik terganggu

d.      Acuh terhadap lingkungan, kurang perhatian

e.       Perilaku manipulatif, untuk mendapatkan zat adiktif

f.       Kontrol diri kurang

5. Tingkah laku klien pengguna kokain

a.       Hiperaktif

b.      Euphoria, agitasi, dan sampai agitasi

c.       Iritabilitas

d.      Halusinasi dan waham

e.       Kewaspadaan yang berlebihan

f.       Sangat tegang

g.      Gelisah, insomnia

h.      Tampak membesar –besarkan sesuatu

i.        Dalam keadaan over dosis: kejang, delirium, dan paranoid

6. Tingkah laku klien pengguna halusinogen

a.       tingkah laku tidak dapat diramalkan

b.      Tingkah laku merusak diri sendiri

c.       Halusinasi, ilusi

d.      Distorsi (gangguan dalam penilaian, waktu dan jarak)

e.       Sikap merasa diri benar

f.       Kewaspadaan meningkat

g.      Depersonalisasi

h.      Pengalaman yang gaib/ ajaib

6. Mekanisme koping

Mekanisme pertahanan diri yang biasa digunakan:

1. denial dari masalah
2. proyeksi merupakan tingkah laku untuk melepaskan diri dari tanggung jawab
3. Disosiasi merupakan proses dari penggunaan zat adiktif
6. Data khusus
1. jumlah dan kemurnian zat yang digunakan
2. Sering menggunakan
3. Metode penggunaan (dirokok, intravena, Oral)
4. Dosis terakhir digunakan
5. Cara memperoleh zat (dokter, mencuri, dll)
6. Dampak bila tidak menggunakan
7. Jika over dosis, berapa beratnya
8. Stressor dalam hidupnya
9. Sistem dukungan (keluarga, social, finansial)
10. tingkat harga diri klien, persepsi klien terhadap zat adiktif
11. Tingkah laku manipulatif

III.             POHON MASALAH: 

Resti Menciderai Diri

Intoksikasi                  (CP)

HDR

Gangguan Konsep Diri

Atau

Koping Mal Adaptif

IV.             DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Ancaman kehidupan

a.       Gangguan keseimbangan cairan: mual, muntah berhubungan dengan pemutusan zat opioda

b.      Resiko terhadap amuk berhubungan dengan intoksikasi sedatif hipnotik

c.       Resiko cidera diri berhubungan dengan intoksikasi aklkohol, sedatif, hipnotik

d.      Panik berhubungan dengan putus zat alkohol

2.      Intoksikasi

a.   Cemas berhubungan dengan intoksikasi ganja

b.      Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan  intoksikasi sedatif hipnotik, alcohol, opioda

3.      Withdrawl

a.       Perubahan proses piker: waham berhubungan dengan putus zat alcohol, sedatif, hipnotik

b.      Nyeri berhubungan dengan putus zat opioda, MDMA: extasy

c.       Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan putus zat opioda

4.      Pasca detoksikasi

a.       Gangguan pemusatan perhatian berhubungan dengan dampak penggunaan zat adiktif

b.      Gangguan konsep diri : harga diri rendah berhubungan dengan tidak mampu mengenal kualitas yang positif dari diri sendiri.

c.       Resiko melarikan diri berhubungan dengan ketergantungan tehadap zat adiktif

Dari pohon masalah, diagnosa yang mungkin timbul :

1.      Resiko tinggi menciderai diri sendiri berhubungan dengan intoksikasi

2.      Intoksikasi berhubungan dengan menarik diri

3.      Harga diri rendah berhubungan dengan gangguan konsep diri

4.      Harga diri rendah berhubungan dengan koping mal adaptif

V.                RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1.      Kondisi overdosis

a.       Tujuan : Klien tidak mengalami ancaman kehidupan

Rencana tindakan:

-          Observasi tanda – tanda vital, kesadaran pada 15 menit pada 3 jam pertama, 30 menit pada 3 jam kedua tiap 1 jam pada 24 jam berikutnya

-          Bekerja sama dengan dokter untuk pemberian obat

-          Observasi keseimbangan cairan

-          Menjaga keselamatan diri klien

-          Menemani klien

-          Fiksasi bila perlu

2.      Kondisi intoksikasi

Tujuan: intoksikasi pada klien dapat diatasi, kecemasan berkurang/hilang

Rencana tindakan:

a.       Membentuk hubungan saling percaya

b.      Mengkaji tingkat kecemasan klien

c.       Bicaralah dengan bahasa yang sederhana, singkat mudah dimengerti

d.      Dengarkan klien berbicara

e.       Sering gunakan komunikasi terapeutik

f.       Hindari sikap yang menimbulkan rasa curiga, tepatilah janji, memberi jawaban nyata, tidak berbisik di depan klien, bersikap tegas, hangat dan bersahabat

3.      Kondisi withdrawl

a.       Observasi tanda- tanda kejang

b.      Berikan kompres hangat bila terdapat kejang pada perut

c.       Memberikan perawatan pada klien waham, halusinasi: terutama untuk menuunkan perasaa yang disebabkan masalah ini: takut, curiga, cemas, gembira berlebihan, benarkan persepsi yang salah

d.      Bekerja sama dengan dokter dalam memberikan obat anti nyeri

4.      Kondisi detoksikasi

a.       Melatih konsentrasi: mengadakan kelompok diskusi pagi

b.      Memberikan konselin untuk merubah moral dan spiritual klien selama ini yang menyimpang, ditujukan agar klien menjadi manusia yang bertanggung jawab, sehat mental, rasa bersyukur, dan optimis

c.       Mempersiapkan klien untuk kembali ke masyarakat, dengan bekerja sama dengan pekerja social, psikolog.

Daftar pustaka:

1.      Cokingting, P.S., Darst,E, dan Dancy, B, 1992, Mental Health and Psichiatric Nursing, Philadelpia, J.B.,Lippincott Company, Chapter 8

2.      Shults. Y.M. 1968,Manual of Psichiatric Nursing Care Plans, Boston, Little.Brown and Company, Chapter 20,21,22.

3.      Stuart, G.W.,dan Sundeen, S.J., 1991, Pocket Guide to Psichyatric Nursing, (2^nd,ed), St. Louis Mosby Year Book, Chapter 17.

4.      Stuart, Gail W.,1998, Buku Saku Keperawatan Jiwa, Alih bahasa Yani, Achir, Edisi 3, Jakarta, EGC

5.      Hawari, Dadang.,2003, Penyelahgunaan dan ketergantungan NAZA,FKUI, Jakarta, gaya baru